YENİ BİR AKIM (=FLOW) DENKLEMİNİN BULUNMASI….

Yeni Akım Denklemi ile içerdiği parametreler

Ameliyatlar hızlanmadan önce, demek ki, 1966 yazı sonunda, Dr. Yalçın Güran’ın aklına yeni bir konu takılmaya başlamıştı. Acaba perfüzyon sırasında hesapladığımız akımlar (=flow – debit ) doğru olarak hesaplanıyormuydu? O güne kadar akım hesaplamaları için, literatürde geçerli olan tek formül, Clark Formülü kullanılıyordu. (Burada hemen açıklayalım : Perfüzyonda uygulanan kan akımı demek, kalb-akciğer makinası aracılığıyla hastaya verilen, lt/m2/dak cinsinden kan niceliği demektir. Aynı işlemi, doğal yaşamda insanın kendi kalbi yapmaktadır).



Bu formüle göre, normotermik, hasta soğutulmaksızın, uygulanan akımların hepsi yüksek değerde oluyordu. Bu da ortalama 2.2 lt/m2/dak.’ lık bir akım demektir. Dr. Güran düşünüyordu : “Hastaya zarar vermeyecek daha düşük değerde bir akım elde etme olanağı olamazmıydı?” 



Bu yüzden Clark Formülü’ nü irdelemeye karar verdi. 



Peki, daha düşük akım düzeylerine ne ıçın gereksinme vardı? Daha düşük akım daha küçük oksigenator, daha küçük priming volume, demek ki daha az kan ya da daha az kandan başka bir solüsyon, kan hızı azalacağından, pulsatil akım’da daha az hemoliz demekti. Kısacası düşük akımlar büyük kolaylıkları da beraberlerinde getirecekti.



Clark formülünü fick ilkesinden yola çıkarak geliştirmiştir. O halde Dr. Güran da aynı ilkeden yola çıkarak, ama bu kez Clark’ın formülüne katmadığı bazı önemli fizyolojik parametreleri de göz önüne alarak, yeni bir matematik denkleme ulaştı. Burada denkleme varış aşamaları, hem uzun olduğu, hem de okuyucuyu pek de ilgilendirmeyeceği için, verilmedi. Sonuçta ulaşılan denklem şuydu :





Φ = 1480. δ / 1,34. Δ. H + 0,53. ή + 213 lt/dak



Burada


Φ = akım (lt/dak.)

δ = vücut yüzeyi (m2) 

Δ = O2 satürasyon farkı 

H = Hemoglobin düzeyi (% gr)

ή = Hematokrit


dir.



Her seferinde bu denklem uygulanarak akımın hesaplanması uzun zaman alacağından, bu denklem esas alınarak tam logaritmik grafik kağıdı üzerine bir diyagram çizildi. Normal grafik kâğıdında, burada doğru olarak görülen çizgiler, birer eğri olarak ortaya çıkıyor, görüntüyü karıştırıyordu. Diyagramı Dr. Kamran Başak hazırlamıştır. Elde edilen diyagramdan, bir bakışta akım hesaplama olanağı vardı (*). (bu diyagram, “Türkiyede Açık-Kalb Ameliyatlarının Başlangıcı” nı konu olarak alan birinci kitabımda verilmiştir).



Akım hesaplanabileceği gibi, akım ile hemoglobin değerini biliyorsak olası venöz dönüş satürasyonunu, akım ile venöz dönüş satürasyonu biliniyorsa hemoglobin değerini bir bakışta hesaplamak olanağı bu diagramla elimizdedir. 



Denklemin çok iyi çalıştığını yaşanmış ilginç bir olayla anlatmaya çalışalım :



Bu hesaplama sistemini kullanmaya başladıktan epey sonra, yapılan perfüzyonlar sırasında hastaların biokimya laboratuvarı tarafından saptanan hemoglobin degerleri, eldeki diyagrama göre % 12 kadar eksik olarak bize ulaşıyordu. bir iki kezden sonra Dr. Yalçın Güran, Dr. Ümit Aker’e durumu anlatarak, biokimya laboratuvarını hem uyarmak, hem de kontrol etmek gerektiğinı duyurdu. Dr. Aker kullanılan denklem ile diyagramı bilmiyordu. Yanıt olarak ” Olmaz öyle şey” dedi. Biokimya laboratuvarı böyle bir hata yapmaz demek istiyordu. 



Ama, Dr. Güran ısrar etti. Sonunda Dr. Aker biokimya laboratuvarına gitti. Döndüğünde : “Evet, hemoglobinometrede bir kalibrasyon hatası varmış, düzelttik. Ama sen bu hatanın % 12 olduğunu nasıl bilebildin?” dedi. Dr. Güran bu soruya sadace bir gülümsemeyle yanıt verdi. Sevinmişti, çünkü bulduğu denklem ile diyagramın kesinlikle doğru çalıştığının bu olaydan daha iyi bir göstergesi olamazdı.



Bu akım denklemiyle hastaya zarar vermeden, demek ki, kısaca venöz dönüş kanında metabolik asidoza meydan vermeden, hastanın olanaklarına göre, çok küçuk akım değerleri elde edilebiliyordu. 



Dr. Yalçın Güran yeni denklemi 1967 yılı başından başlayarak, ondan sonraki bütün perfüzyonlarında kullandı. Sonunda 1972 yılında verdiği doçentlik tezinin bir bölümünü bu denklem oluşturdu. Sırf bu denklem yüzünden, tıp jürisi doçentlik tezini, ilk kez belki de son kez, kendi bilgi alanı dışında görerek, Istanbul Teknik Üniversitesi matematik kürsüsüne incelettirdi. Kullanılan parametreler ile denklemin oluşma biçiminin doğru olduğu Teknik Üniversite jürisince onaylanınca, tez kabul edildi. Aynı hal bir kez daha Dr. Yalçın Güran’ın başına gelecekti. Bunun ne olduğunu ilerde göreceğiz.



————————————————————————

(*) Diyagranın kullanılışı şöyledir :

Alt kenarda okunan rakkamlarda hastanın güncel hemoglobin % değeri işaretlenir [Hemodilüsyon uygulanmışsa burada varılan son değer alınır]

İşaretlenen Hb % değerinden yukarı doğru dik çıkan doğru izlenir.

Bu doğrunun kestiği, bizim olmasını istediğimiz (ya da seçtiğimiz) venöz satürasyonu gösteren yatay doğru üzerindeki diaogonal doğru yukarı yönde izlenerek bunun kestiği üst kenardaki kardiak endeks rakkamına ulaşılır.

Elde eddilen kardiak endeks rakkamı hastanın vücut yüzeyini gösteren rakkamla çarpılarak perfüzyonda uygulanacak akım değeri bulunmuş olur.

—————————————————————————



Konuyla ilgili olarak birinci kitabımın ilk bölümünden yapılan alıntı şöyledir :

Açık-kalb cerrahisi yapılırken, zorunlu olarak uygulanan, vücut-dışı dolaşım (extra-corporeal circulation) yüzünden insanın kendi kalb ile akciğerleri devre dışında kalınca, bunların düzenini sağlayan sinir sistemi ile kimyasal algılayıcılar (chemoreceptor) da devre dışı kalmış olur. O halde bunların görevlerinin de tarafımızdan yapılması zorunluluğu vardır. Bu iş için kısa aralıklarla kalb-akciğer makinesinin arteryel ile venöz taraflarından kan örnekleri alinarak biokimyasal analizleri yapılır. Venöz taraftan alınan kanda metebolik asidoz olup olmadığına bakılacaktır. Kan asidoz tarafına kayıyorsa, hastaya uygulanan kan akımı (flow – debit) az geliyor demektir. Dolayısıyla kan akımının arttırılmasına çalışılır. Bize göre HASTAYA, METABOLİK ASİDOZA MEYDAN VERMEYECEK, EN DÜŞÜK AKIMI UYGULAMAK GEREKİR. BU PERFÜZYONUN ALTIN KURALIDIR Zira vücutta dolaşan kanın hızı çok azalınca, başka sakıncaları yanında, asit olan metabolizma artıklarını istenildiği gibi süpürüp götüremez. Bunun sonucu olarak dolaşan kanda asit metabolizma artıkları çoğalır. Bu kendini kanın asit değerinin yükselmesiyle gösterir. Demek ki metabolik asidoz dediğimiz olay meydana gelir. Bunun anlamı kan akımı üzerine düşen görevi yapamıyor demektir. Denetim, perfüzyon sırasında, bizde olduğuna göre venöz dönüş kanında asidoz saptanınca kan dolaşım hızını, başka bir deyişle akımını, kalb pompasının hızını yükselterek arttırmamız gerekir. Ancak şunu bilmek gerekir ki, perfüzyon (vücut-dışı dolaşım) sırasında uygulanan yüksek akımların, başta hemolise (alyuvarların parçalanması sonucu kan plazmasında serbest dolaşan hemoglobin bulunması hali) olmak üzere birçok sakıncası vardır. Fakat hastaya uygulanacak akım ameliyattan önce hastanın kilosuna ya da yüzey ölçümüne göre hesaplanır. En sağlıklı yöntem hastanın yüzey ölçümüne göre yapılan hesaplamadır. Vücut yüzeyinin hesaplanması için bazı formüller varsa da, Merck Manual’in 1987 yılı 15 inci baskısı uyarınca yaş, ağırlık, boy’a göre vücut yüzey alanlarının hesabı en uygun olanlardan biridir.