UYGARLIKLARI YOK EDEN HASTALIK : SITMA….

400px-Anopheles_albimanus_mosquito.jpg

“Kendi geleceklerimizi kendimiz hazırlar, sonra da kader deriz.”
DİSRAELİ
“Malarianın kökünü kazıyamayan ülke, ilkel bir ülkedir.”
Benito MUSSOLINI

Gazetelerden öğrendiğimize göre, İstanbul Altın Rafinerisi sahibi Ömer Halaç Orta Afrika Cumhuriyetinde yaptığı gezide aldığı sıtma paraziti yüzünden hastalanıp, yaşamını yitirmiştir. Bu nedenle sıtma hastalığını tekrar gündeme getirme gereksimini duyduk. Çünkü Ömer bey bu hastalığa ülkemizde de yakalanabilirdi. Her ne kadar kökü kazındı (eradication) deniyorsa da Türkiyede hala belli sayıda sıtma olgusu saptanıyor.

Sıtma, hastalık yapıcı bir grup parazit olan plazmodiumların, dişi anofel sivrisinekleriyle insanlara bulaşmasıyla yayılan ateşli bir hastalıktır.

İngilizcede kullanılan ‘Malaria’ terimi İtalyancada ‘kötü hava’ ‘(M’alaria)’ anlamına gelir. Ülkemizde Sıtma adıyla anılan bu hastalığa çeşitli ülkelerde Malarya, Paludismus, Remitten fever ile Wechselfieber denilmektedir. Ama en çok malarya ismi kullanılmakta … Hastalığın en belirgin belirtisi olan titremeyle yükselen ateş plazmodiumun çeşidine göre değişik aralıklarla olur. tanısı kolay, sağıtımı ile korunması olanak içinde olan sıtma hastalığı çok eski zamanlardan beri bilinmektedir.

Hastalığı ilk kez bildirenler Eski Mısırlılar’dır. M.Ö. 460-370 yıllarında Hipokrat da bataklık bölgelerde, tekrarlayan ateş ile dalak büyüklüğüyle giden bir hastalığın varlığını fark etmiş, dört ayrı biçimde olabileceğini bildirmiştir. Torti (1753), ateşli hastalıklar için yazmış olduğu kitabında ilk kez ‘Malaria’ adını kullanarak öteki hastalıklardan ayrı olarak ele aldı. 1894’te Manson, sıtmanın sivrisineklerle bulaştığını buldu. Eski çağlarda kitleler hâlinde ölümlerle uygarlıkların yok olmasına neden olan sıtma, bugün bile bu tehlikeli durumunu korumaktadır.

Yeryüzünde belirli bölgelerde sık bulunan hastalık 45 derece kuzey, 40 derece güney enlemleri arasında fazladır. Tropik ile subtropik bölgelerin hastalığıdır. Afrika’da ölen her yüz çocuktan onunun ölüm nedeni olan sıtma; Türkiye’de de önemli bir sağlık problemi olup, bu hastalıkla yapılan savaş sürdürülmektedir.

Plazmodiumlar amibe benzeyen, mikroskopta görülebilen tek hücreli parazitlerdir. Çoğalmaları iki aşamada olur. Birincisi, cinsel üreme aşamasıdır, sivrisineklerde meydana gelir. İkincisi, cinsel-olmayan çoğalma aşamasıdır ki, insan alyuvarlarında olur. Enfeksiyonun kaynağı genellikle hasta bir kişi ya da belirtisiz bir taşıyıcıdır. Sıtma, sivrisineklerle bulaştığı gibi, hastalıklı kan verilmesi ya da bulaşmış şırıngalarla da insanlara geçebilir.

Dişi Anofel cinsi sivrisinekler insanlardan kan emerken plasmodium türlerinden Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae ya da P. falciparum türlerini bulaştırırlar. Bulaştırılan plasmodium türüne göre değişen titremeli, aralıklı (intermittent) ateş nöbetleri ile seyreden, anemi, splenomegali (dalak büyümesi) gibi belirtilere neden olan bir hastalıktır. Önemli komplikasyonlara neden olur. Sağıtımsız kalan olguları kronikleşmeğe meyillidir. Günümüzde korunma ile sağıtma olanakları olmakla birlikte, plasmodilerin sıtma ilaçlarına direnç kazanması önemli bir sorun olmağı sürdürmektedir. Bildirimi zorunlu hastalıklardandır.

Yukarda söylendiği gibi Plazmodiumların dört tipi vardır :
Plazmodium vivax denilen tipi, tersiyana sıtmasını yapar. Ateş 48 saatte bir yükselir. Asya’da, Avrupa’da ve Akdeniz ülkelerinde bulunur. Afrikalılar buna karşı dirençlidirler.
Plazmodium malaria, quartana sıtmasını yapar, 72 saatte bir ateş yükselir. Az rastlanır. Hindistan, Asya ve tropikal Afrika’da karşılaşılır.
Plazmodium ovale az bulunur. 48 saatte bir ateş yapar. Bilhassa Batı Afrika’da vardır.
Plazmodium falciparum, tropikal bölgelerde, Güneydoğu Asya’da çok görülen bu tip, en yeğin giden sıtma biçimini yapar. Ateşler daha uzun sürer. Nöbetler ortalama günaşırı gelir. En ağır sıtma hastalığına P. falciparum neden olur.

Sıtmanın kuluçka dönemi 7 – 20 gün arasında değişir.

Sıtma Türkiye’nin önemli infeksiyonlarından biri iken, 1926 yılında başlatılan savaşla yüz güldürücü sonuçlar alınmıştır. 1955 yılından sonra sıtmanın eradike edilmesi konusunda Dünya Sağlık Örgütü’nün önerileri ile yoğun bir eyleme geçilmiş, 1958-1964 yılları arasında sıtma olgu sayısı yıllık 5000, 1965-1975 yılları arasındaki on yıllık dönemde ise olgu sayısı yıllık 2000 civarında olmuştur. Bu olgu sayıları, 1977 yılında sıtma savaşının aksaması ile sivrisineklerin DDT’ye direnç kazanması yüzünden 100000′in üzerine çıkmıştır. Olguların en yoğun olduğu bölgeden daha az yoğun olduğu bölgelere doğru 1 ile 4 arasındaki sayılarla Türkiye, “Strata” adı verilen 4 bölgeye ayrılmıştır. 1977 yılı olgularının %88′i Strata 1A’daki Çukurova bölgesinde olmuştur. 1977 yılındaki olgu sayılarının artışı tekrar savaşa hız vermiş, olgu sayıları 1990 yılına kadar azalmıştır. 1990 yılında 8680 toplam sıtma olgu sayısı, 1993′te 47210, 1994′te 84345′e yükselmiştir. Bu olgu artışının %87′si 1990′dan başlıyarak Güney Doğu Anadolu illerini içeren Strata 1B’de olmuştur. Bu iller Güney Doğu Anadolu Projesi (GAP) kapsamında olduğundan barajlar ile sulama kanallarının yapılmasıyla sulu tarıma geçilmiştir. Buna bağlı olarak, sıtma olgularının artışı olabileceği gibi, buraya komşu ülkelerde P. falciparum infeksiyonlarının bulunması, bu bölgemize tropika malaryası ile vektör anofellerin yerleşme olasılığına karşı dikkatli olmayı gerektirmektedir. Uygun önlemleri almayı düşünmek zorunlu hale gelmiştir.

Ülkemizde sıtmayı taşımaktan sorumlu 15 tür ANOFEL cinsi sivrisinek vardır. A. maculipennis, A. sacchorovi, A. superpictus, A. elutus, A. bifurcatus, A. hyrcanus, A. algeriensis, A. nigripens bunların önemli olanlarıdır. Anofellerle, sıtma bulaşımınnda sorumlu olmayan CULEX’ leri dış görünüşleri ile birbirlerinden ayırmak olanağı vardır. Dişi Culex’in hortumu yanındaki PALP’i kısadır. Buna karşın Anofelin palpi hemen hortum boyundadır. Anofeller konunca, deriyle 45° derecelik bir açı yaparlar (bkz yukardaki resim).

Sıtma ateşinin sebebi olarak eritrosit ile şizont rüptürü (yırtılması) sırasında serbest kalan parazit yıkıntılarını fagosite eden (yutan) doku makrofajlarının endojen pirojen salgıladığı varsayılır. Sıtma nöbetleri ile şizont rüptürü (yırtılması) arasındaki zaman bağıntısı parazitlerin pirojen etki yapar nitelikte olduğunu anımsatmaktadır. Fakat sıtma ateşinin asıl nedeni halen tam anlamıyla açıklanamamıştır. Yüksek ateşle birlikte vazodilatasyon (damar genişlemesi) oluşması kan plazma hacminde görece olarak azalmaya neden olup, ortostatik hipotansiyona yol açar. Buna bağlı olarak vücutta antidiüretik hormon ile aldosteron salgılanması artar. 

Anemi (kansızlık) sıtmanın gidişi sırasında ortaya çıkan, en sık görülen bir komplikasyondur. Şizogoni esnasında enfekte eritrositlerin parçalanması hemolize neden olur, hemolizin yeğinliği parazitemi (kandaki parazit) oranı ile ilgilidir. Anemi gelişiminde eritrositlerin dalakta sekestre olmasının (yığılmasının) da rolü olabilir. Massiv (yoğun) hemoliz sırasında hemoglobinemi ile hemoglobinüri (kan işeme) ortaya çıkabilir. Bazı olgularda kinine duyarlılık ile G6PD yetersizliği olanlarda sıtma sağıtımı ilaçlarının alınmasından sonra Karasu humması olur . Hemoglobinüri ortaya çıkar. Oluşan hemoliz yüzünden bilirubin artımı olur. 

falciparum enfeksiyonlarında, anemi ile mikrosirkülatuvar (ince damarlarda dolaşım) değişiklerin sonucunda doku hipoksisinin (oksijen alımı azalması) gelişimi serebral fonksiyon bozukluğuna, akut böbrek yetersizliği ile pulmoner ödeme neden olur. Bu komplikasyonların nedeni olan mekanizmalar kesin olarak bilinmemekle birlikte, eritrosit membranında (dış zarında) oluşan değişikliklerle oluşan çıkıntı ya da yumrularla vasküler endotelyuma (damar iç yüzüne) yapışarak mikro-trombuslar meydana gelir, böylece kan akımı azalır, dokulara daha az oksijen dağıtımı olur, diye düşünülmektedir. Kapiller endotel hücre yıkımı ile kapiller geçirgenlik artışı sonucu akciğer gibi bazı organların intertisyel alanına sıvı ile protein sızıntısı (ödem) olur. Bu sebepten ağır falciparum hastalarının sıvı vererek yapılan sağıtımlarında akciğer ödemi gelişmesini önlemek için dikkatli olmak gerekmektedir.
Sıtma, geçmişte olduğu gibi 21. yüzyılda da en önemli sağlık sorunlarından biri olacaktır. Bunun nedenleri: 
 

Dünyada sıtmanın endemik olduğu bölgeler, nüfus artış hızının en hızlı olduğu bölgelerdir. Bunun için yakın gelecekte sıtma riski altında yaşayan nüfus 3 milyarı aşacaktır. 
 

1. Sıtmanın endemik olduğu bölgeler, nüfus hareketlerinin yoğunlaştığı bölgelerdir. Bunun sonucu olarak parazit ile vektörün bölgeler arasında yayılması artmış, önümüzdeki yıllarda da artması beklenmektedir. 


2. Bir yandan nüfus hareketleri diğer yandan kır ile kentin fizik olarak birleşmesi sonucunda, hem sıtma hem de sivrisinek kentleşmektedir. Bu da her ikisinin de kontrolünün zorlaşması, onun da ötesinde olanaksız hale gelmesi demektir.

3. Sıtmanın endemik olduğu bölgelerde, hızla sulu tarıma geçilmektedir. Bununla birlikte, yapay jit alanları artmakta, bu bölgelerde sivrisinek yoğunluğu da artmaktadır.

4. Dünyada hızlı bir iklim değişikliği yaşanmakta, sıtmanın görülme riski yüksek bölgeleri genişlemektedir. 
 

5. İnsektisitlere karşı direnç gelişmekte, sivrisinek kontrol çalışmalarını zorlaşmaktadır. 
 

6. Sıtma ilaçlarına karşı direnç gelişmesiyle parazit kontrolü çalışmaları güçleşmektedir.

Bu özelliklerin pek çoğu öteki ülkelere göre Türkiye’de daha ağır yaşanmaktadır. Türkiye’nin öteki ülkelere göre tek üstünlüğü yerli olguların antimalaryal ilaçlara karşı direnç geliştirmemiş olmasıdır. Sıtma Türkiye için bugün olduğu gibi önümüzdeki yıllarda da önemini sürdürecektir. Gelecek için planlamaların özenle hazırlanıp uygulaması gerekmektedir.

Türkiye’de sıtma ile mücadelede başarılı olunabilmesi için;

 * Politik kararlılığın olması, 

 * Sıtma için ayrılan bütçenin artırılması, 

 * Sağlık çalışanları ile halkın konuya duyarlılığının artırılması, 

 * Birinci basamak sağlık kuruluşları ile sıtma birimlerinin bütünleşmesinin sağlanması, 
 
* Gerekli insan gücü ile gereçlerin sağlanması gerekmektedir.
————————————————————-

İlgili Metinler :

Snow RW, Guerra CA, Noor AM, Myint HY, Hay SI (2005). “The global distribution of clinical episodes of Plasmodium falciparum malaria”. Nature 434 (7030): 214-7. doi:10.1038/nature03342. PMID 15759000.

Joy D, Feng X, Mu J, et al (2003). “Early origin and recent expansion of Plasmodium falciparum.”. Science 300 (5617): 318-21. doi:10.1126/science.1081449. PMID 12690197.

Escalante A, Freeland D, Collins W, Lal A (1998). “The evolution of primate malaria parasites based on the gene encoding cytochrome b from the linear mitochondrial genome.”. Proc Natl Acad Sci U S A 95 (14): 8124-9. doi:10.1073/pnas.95.14.8124. PMID 9653151.

Cox F (2002). “History of human parasitology.”. Clin Microbiol Rev 15 (4): 595-612. doi:10.1128/CMR.15.4.595-612.2002. PMID 12364371.

Krotoski W, Collins W, Bray R, et al (1982). “Demonstration of hypnozoites in sporozoite-transmitted Plasmodium vivax infection.”. Am J Trop Med Hyg 31 (6): 1291-3. PMID 6816080.

Meis J, Verhave J, Jap P, Sinden R, Meuwissen J (1983). “Malaria parasites–discovery of the early liver form.”. Nature 302 (5907): 424-6. doi:10.1038/302424a0. PMID 6339945.

http://science.nationalgeographic.com/..

Bir Cevap Yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

*

Şu HTML etiketlerini ve özelliklerini kullanabilirsiniz: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>