Bu günlerde aldığım bir E-mail çok ilgimi çekti. Çünkü anlatılanlar, benim yıllar önceki (1965 – 1968 yıllarında) düşünce ile çalışma alanıma giriyordu. Bana gönderilen ileti, en sonda verdiğimiz ilk iki makaleden çevrilerek elde edilmiş gibi görünüyor. Metne hiç dokunmadan aşağıda veriyorum.
[Doktorların öldü dediği gerçekten de ölüyor mu?*
Birilerinin ansızın gelen bir kalp krizi nedeniyle öldüğünü düşünün. Tüm organları yerinde ve vücudunda kan kaybı da yok. Tüm olan biten sadece kalbin durmasından ve beynin oksijen yetersizliğinden dolayı kendini kapatmasından ibaret. Doktorlar buna klinik ölüm adını veriyorlar. Peki ama bu hasta gerçekten de öldü mü?
1993′te Dr. Sherwin Nuland’ın liste başı olan ‘Nasıl ölürüz’ kitabında bu sorunun cevabı evet olarak veriliyordu. Bu durumda hasta geri döndürülemiyordu, çünkü beyin ve dokular oksijen yetersizliğinden dolayı geri döndürülemeyecek biçimde hasar görüyordu. Sürecin bu noktaya gelmesi için de dört ile beş dakikalık bir zamanın yeterli olduğu düşünülüyordu. Bu süre içinde kalp masajı ve oksijen müdahalesiyle hasta geri getirilemezse doktorlar hastayı geri getiremeyeceklerine ikna oluyorlardı.
Bu inanış, Pensilvanya Üniversitesi’nden Dr. Lance Becker oksijen yetersizliği çeken kalp hücrelerini mikroskop altında inceleyene kadar hiç sorgulanmadan bu güne dek süregeldi. Becker gözlemi hakkında şunu söylüyor: ‘Olaydan bir saat sonra bile kalp hücrelerinin öldüğüne dair bir işaret görünmüyordu. Önceleri bir şeyleri yanlış yaptığımızı düşündük, ama gerçekten de kan akışı kesilen kalp hücrelerinde ölüm dakikalar değil, saatler sonra gerçekleşiyordu’.
Peki oksijensiz kalan hücreler saatlerce yaşamaya devam ediyorsa,neden doktorlar bir saat önce ölen birini geri getiremiyorlar? Çünkü beş dakikadan uzun süre oksijensiz kalmış bir hücreye yeniden oksijen verirseniz, bu defa gerçekten ölüyorlar. Bu, ölmekte olan birine uygulanan ilk yardım anlayışını kökünden değiştirebilecek hayret verici bir keşif. Biyologlar, bunun sebebinin hücre ölümünün dışarıdan değil, içeriden tetiklenmesi sonucunda olduğunu düşünüyorlar. Hücre içinde mitokondri olarak isimlendirilen organeller, oksidasyon yoluyla hücre enerjisinin sağlanmasından sorumlular. Mitokondriler ayrıca anormal, yani kanserli hücrelerin kendi kendini imha etmesi olarak nitelenen apoptosis adlı süreci de tetikleyebiliyorlar.
Araştırmacılar, hücre kontrol mekanizmalarının kanser ve yeniden kanlanma arasındaki farkı anlayamadığını, yeniden kanlanma gerçekleştiğinde bir mekanizmanın tetiklenip hücrenin intihar etmesine neden olduğunu düşünüyorlar. Bu gerçek, bir başka gerçeği de beraberinde getiriyor: Şimdiye dek uygulanan ilk yardım anlayışında tam da bunu tetikleyecek bir yöntem uygulanıyordu. Eğer yolda yürürken kalp krizi geçirirseniz ve size dakikalar içinde kalp-solunum masajı uygulayarak kan sirkülasyonunuzu sağlayacak birilerine denk gelecek kadar şanslıysanız, hastanede geri döndürülebiliyorsunuz. Ancak çoğu hasta acil servise vardığında kalbi en az 10-15 dakika için tamamen durmuş oluyor. Peki sonra? ‘Hemen oksijen veriyoruz’ diyor Becker, ‘Elektroşok uyguluyoruz, epinefrin verip kalbi çalışmaya zorluyoruz, yani dokunun bolca oksijen alması için ne gerekiyorsa yapıyoruz’. Ancak zaten kan açlığı çeken doku bir anda oksijenle dolduğunda, aynen yukarıda açıklanan sebeple kendi kendini öldürme yoluna gidiyor. Becker, bunu böyle yapmak yerine oksijen alımını azaltmak, metabolizmayı yavaşlatmak ve kan biyokimyasını yeniden kanlanmayı kontrollü biçimde gerçekleştirecek biçimde düzenlemek gerektiğini söylüyor. Araştırmacılar, bunu en iyi şekilde nasıl yapabileceklerini anlayabilmek için çalışmaya devam ediyorlar. Kaliforniya Üniversitesi tarafından yayınlanan dört ayrı hastanedeki çalışmaların sonuçları, kalp krizi geçiren hastalarda bu yeni yaklaşımın uygulanmasının şaşırtıcı ölçüde başarılı olduğunu gösteriyor. Yeni yöntemde hastalara kardiyoplejik (yani bir anlamda kalbi felç eden) kan ürünleri uygulanarak kalp beklemeye alınıyor, daha sonra kalp-akciğer fonksiyonlarını sağlayan bir makineyle beyindeki kan akışının kalp yeniden güvenli bir şekilde çalıştırılana kadar devam etmesi sağlanıyor. Bu çalışmada hastaneye giren 34 hastanın yüzde 80′i canlı olarak çıkmayı başarmış. Geleneksel yöntemlerle bu oran sadece yüzde 15 civarında.
Becker, ayrıca vücut ısısının 37 santigrat dereceden 33 dereceye düşürerek de yeniden kanlanma sırasında meydana gelen kimyasal reaksiyonları yavaşlatabildiklerini söylüyor. Hatta bunun için enjeksiyona uygun tuz ve buz karışımından oluşan özel bir kimyasal solüsyon hazırlayarak,ilk yardım setlerinin standartları arasında sokmak için çalışmalar yapıyor. ‘Acil ünitesinde kalbi durmuş biri üzerinde yarım saat deliler gibi uğraşıyorsunuz, sonra biri sanırım geri getiremeyeceğiz diyor ve siz de vazgeçiyorsunuz’ diyor Becker, ‘Hasta kartında ölü yazıyor, ama vücuttaki trilyonlarca hücrenin hala canlı olduğunu biliyorsunuz’. Becker, bu paradoksu yaşam lehine çözmeye çalışıyor.]
Burada yazılanlarda doğrular bulunmakla birlikte, yanlış anlamaya yol açabilecek deyişler de vardır.
Herşeyden önce, beyin hücreleri dışında öteki vücut hücrelerinin saatlerle ölçülebilen bir zaman aralığında kansızlığa, başka bir deyişle oksijensizliğe dayanabildiği, Dr. Lance B. Becker’ in daha doğmamış olduğu yıllardan beri bilinen bir gerçektir. Ukraynalı Yu Yu Vorony’nin 1930 lı yıllarda, ölü vericiden ilk kez yaptığı organ nakli bunu doğrular. Dolaylı olarak, yeni keşfedilmiş bir özellik değildir. Bizler 1965 yilndanberi bu gerçeği bilerek çalışmalarımızı yürütmüştük (Burada yayınladığımız 24.03.2007 – 12.04.2007 tarihli makaleler).
Beyin hücreleri (neurons), öteki hücrelerin tersine tam kansızlığa en fazla 2 dakika dayanır. Bu süre sonunda ölürler. Beyin ölümü gerçekleşmiş olur. Bunun nedenini beynin metabolizmasının her zaman öteki organlara göre çok yüksek olmasında aramak gerekir. Şu ya da bu nedenle kalbi duran bir kişiye uygulanan kalb masajı, kalbin kanlanması düşünülerek değil, ama beyne gerekli minimal kan akımını sağlamak için yapılır. Böylece, kalb gerekli normal atım ritmine ulaşıncaya kadar, beynin kan akımı korunmaya çalışılır. Yapılan masajın kalbl canlı tutmakla bir ilgisi yoktur.
Hücre mitocondria’ları birer güç üreticisidir (energy generator). Doğru. ama, bir kansızlıktan sonra geri gelen kanlanma sonucu, bir tümör hücresinde olduğu gibi, kafası karışıp, hücrenin intiharına (!) neden olmazlar. Aslında bu deyişin hiç bir bilimsel kanıtı da yoktır. Bir kuram bile değil, fantastik bir kestirimdir (tahmin). Ne yazık ki, tıbbın başı her zaman bu tür “olsa, olsa yöntemleri” ile derde girmektedir. Böyle bir yöntem ile “deneme, yanılma yöntemi” nin bilimsel yöntemlerle hiç bir ilişkisi yoktur (bkz 11.04.2007 tarihinde burada yayınlanan “Pozitif Bilim” başlıklı makalemiz).
Hücrenin yaşama/ ölme sınırını geçmesi sadece mitocondria’ya bağlı olmayıp, mitocondria’nın da içinde olduğu çok karmaşık bir süreçtir. Burada besin yedeklerinin, anaerobik metabolizmanın varlığı ile derecesinin, organizmanın o andaki su düzeyinin ne olduğunun, metabolizma düzeyinin ne olduğunun, bu sonuncuya bağlı olarak enzimlerin eylem düzeylerinin ne olduğunun önemi vardır. Aslında ÖLÜM, VÜCUTTA ENZİM ÇALIŞMASININ DURMASI DEMEKTİR. Öyleyse ölüm de, yaşam gibi bir kimyasal olaylar sistemi sonucu oluşur.
Dolaşımın tümüyle kesintiye uğramasından sonra, birdenbire normal kanlanmanın gerçekleşmesi durumunda ne olmaktadır?…
Dolaşım durunca, mitocondria’lar enerji üretimini, varsa yedek besin maddeleriyle gerçekleştirme durumunda kalır (Glycolisis). Ortamda yeterli oksijenin olmamasından ötürü, gerçekleşen metabolik olaylar anaerobiktir. Bu, ortamda bazı zararlı maddelerin birikimine (Lactic acid ile ethanol gibi) yol açacaktır. Dolaşım da olmadığı için sözü edilen zararlı maddeler ortaya çıktıkları yerde, demek ki hücre içinde birikmek zorundadır. Eğer metabolizma yavaş yürüyorsa, bu maddeler de az toplanır. Öte yandan su düzeyi de azsa (dehidratasyon) kimyasal tepkimeler yavaşlayacaktır.
İşler bu biçimde yürürken, devreye birdenbire normal kan akımı girince, hücrede anaerobik metebolizma yüzünden birikmiş olan zararlı maddeler bir anda sürüklenip atılamaz. Oysa, artık normal aerobik metabolizmaya geçme zorunluğu vardır. Bu durumda, daha önce birikmiş olan anaerobik metabolizma artıkları hücreye zarar vermeye başlar. Enzim sisteminin işleyişi bozularak metabolizma durur. Mitocondria’lar enerji üretemaz olur. Hücre ölümü gerçekleşir.
Eğer kan akımı durduğunda metabolizma düzeyi düşükse, anaerobik metabolizma sonucu ortaya çıkan zararlı maddeler de az olacağından, kan akımı normale dönünce bunlar kolayca hücreden uzaklaştırılır. Bu yüzden, büyük bir bölüm hastada kalb durduktan sonra, normal kalb ritimi kolayca geri getirilebiliyor. Sorunlu olan yüksek metabolizmalı hastalardır. Demek ki, iş gelip metabolizmanın düzeyinde düğümlenir.
İşte, yukarda verilen yazıda, başta olayın nedenleri için tümüyle yanliş savlar ileri sürülmekle birlikte, birdenbire doğruluğa (hidayete) erişilevermiştir. Sonunda doğrular burada başlıyor : Sağıtma için metabolizma ele alınarak, bunun düşürülmesi öneriliyor. Oysa başlangıçta nedenler konusunda metabolizma üzerinde hiç durulmamıştı.
Evet, koroner damarların tıkanması yüzünden enfarktus krizi geçiren bir hastada kalb durmuşsa metabolizma düşürülmelidir. Ancak bu arada beyin kan akımının hiç kesintiye uğratılmaması da gerekir. Çünkü tam kansızlıkta, beyin lkl dakika sonra ölür. Bütün vücutta trilyonlarca hücrenin, bu sırada canlı kalıyor olması hiç bir anlam taşımaz. Hasta ölmüştür. Organ nakillerinde de vericinin bu durumda olması gerekmiyor mu?… Bilimsel olarak bu duruma gelmiş hastayı ölü olarak kabul etmiyor muyuz?…
Bizler, alışılagelmiş düzen içinde yıllardır, damarı tıkanan bacağı korumak için soğutmuyor muyuz?.. Açık kalb ameliyatlarında yerel olarak kalbe kardiyoplejik ya da soğutmak için sulu-kar (slush) uygulamıyormuyuz?.. Gene açık kalb ameliyatlarında dolaşımı bütünüyle durdurabilmek için derin hipotermi (Drew tekniği) kullanmıyormuyuz?.. Bütün bunlar metabolizmayı düşürüp, kansızlıkta dokunun ölümünü önlemek için yapılır.
Aynı düşünceyle, enfarktus geçirip, kalbi durmuş hastanın da, kalbini korumak için metabolizması düşürülmelidir. Ne var ki bunun için damar yoluyla verilecek tuzlu su+buz gibi karışık sistemleri düşünüp uygulamaya çalışma ya da bütün vücudu soğutmaya uğraşma yerine, metabolizmayı düşüren bir kimyasal olan Mg++ iyonunu, MgCl2 ya da MgSO4 olarak uygun dozda damardan vermek yetecektir. Bu hem etkili hem de kullanışlı bir yöntem olacaktır (24.03.2007 tarihli makalemiz). Konuyla ilgili olarak uğraş verenlerin acil yardım çantasında bu maddeleri içeren ampullerin bulundurulması “gerekir ve yetişir”.
[Gönderilen yazıdaki APOPTOZİS konusunu, ilerde başka bir makalede ele alacağız. Çünkü bu konuda da bir yanlış anlama olduğu kanısındayız.]
- – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - – - -
İlgili Makaleler :
Merchant RM, Soar J, Skrifvars MB, Silfvast T, Edelson DP, Ahmad F, Huang KN, Khan M, Vanden Hoek TL, Becker LB, Abella BS. : Therapeutic hypothermia utilization among physicians after resuscitation from cardiac arrest. Crit Care Med. 2006 Jul;34(7):1935-40. PMID: 16691134
Idris AH, Roberts LJ, Caruso L, Showstark M, Layon AJ, Becker LB, Vanden Hoek T, Gabrielli A. : Oxidant injury occurs rapidly after cardiac arrest, cardiopulmonary resuscitation, and reperfusion. Crit Care Med. 2005 Sep;33(9):2043-8.
Raina M. Merchant, MD; Benjamin S. Abella, MD, MPhil; Mary Ann Peberdy, MD; Jasmeet Soar, MD; Marcus E. H. Ong, MBBS, MPH; Gregory A. Schmidt, MD; Lance B. Becker, MD; Terry L. Vanden Hoek, MD : Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: Unintentional overcooling is common using ice packs and conventional cooling blankets. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 12 (Suppl.)
