AÇIK-KALB CERRAHİSİ TARİHÇESİ…. (1 nci kitaptan)

Bilindiği kadarıyla dünyada ilk cerrahi girişim, fosillerin incelenmesinden anlaşıldığı gibi, neolitik çağda (yaklaşık İ.Ö. 10000-6000) kafatası trepanasyonlarıyla başladı. Bu gün kalb cerrahisinin ulaşmış olduğu düşük ölüm oranı (% 3 dolaylarında), eski Mısır, Sümer, eski Yunan, Roma ile öteki Akdeniz kültürlerine bağlı olarak gelişen tıbbın yaklaşık 5000 yıllık bir birikiminin sonucudur.

J.H.Gibbon, 1953 te, kalb-akciğer makinası kullanarak, bir ASD olgusunu başarıyla ameliyat etti. Bilindiği gibi bu extracorporeal circulation’un başarıyla ilk kullanılışıdır.

Bundan sonra pek çok merkezde çok sayıda açık-kalb ameliyatı extra corporeal circulation kullanılarak başarıyla yapılmaya başlandı.

Romatizmanın (reumatic fever) en ciddi komplikasyonu kalb kapağının pürülan olmayan iltihabıdır (valvulitis ). Bu iltihabın iyileşmesi sırasında kapakta kalinlaşma, yapışmalar, aortik ile mitral kapakta darlıklar oluşur. Bakteriyel endokarditin bir sonucu olarak ta kapaklar yırtılıp yetmez hale gelirler. Bunların dışında da kapakların doğumsal kötü biçimlenmeleri (malformation ) vardır. Bütün bu durumlar kalb kapağının değiştirilmesini (replacement ) gerektirecektir.

Mitral kapak protezinin konulmasından önce iki belirgin teknikle mitral darlığı açılıyordu : I.Komüssürotomi, II. parmak dilatasyonu. Elliot Cutler ile Samuel Levine ilk komüssürotomi ameliyatını Eylül 1923 te, Bostonda Peter Bent Bringham Hospital’de gerçekleştirdiler. Onlar kendi yaptıkları işleme valvotomi, kullandıkları alete valvotom dediler. Ancak işlem sonucu kapak yetmez hale gelebiliyordu.

Parmak dilatasyonu (genişletmesi), mitral kapak darlığını açmak için kullanılan belli başlı iki teknikten ikincisiydi. Burada parmakla ya da bir bıçakla kalsifiye olmuş mitral kapak açılıyordu. Peter Bringham Hospital’de Sir Henry Souttar, 1923 te, ilk parmakla genişletme operasyonunu yapmıştır.

Souttar’ın çalışması, Charles Bailey, Harken ile Ellis’in 1948 de, birbirlerinden habersiz olarak yaptıkları parmakla dilatasyonun yeniden keşfine(!) kadar gölgede kaldı, bilinmedi. Bailey yaptığı ameliyata komüssürotomi adını verdi. Harken ile Ellis te valvoplasti dediler. Her iki girişim de 25 yıl önce Souttar’ın yaptığıyla aynıydı. Sonraları Smitty, Murray ile Brock bu yöntemlerin değişik biçimlerini geliştirdiler. Ama bazı kapaklar çok kötü biçimde daralmış oluyordu; çözüm bunların değiştirilmelerinde (replacement ) yatıyordu.

F. John Lewis ile Walton Lillehei, 2 Eylül 1952 de, yüzeyel soğutma + hipothermi kullanarak 5 yaşında bir kızın kalb defektini tamir ettiler. Aynı cerrahlar bu iş için cross circulation yöntemini de denemişlerdir.

Judson Cheesterman, 22 Temmuz 1955 Cuma günü, İngiltere Sheffield General Hospital’de ilk kez mitral konumda bir top’lu yapay kapağı, kapalı yöntemle yerleştirdi. Kapak Perspex’ten yapılmıştı, bir dış kafesi vardı. Bu kafes bir puppet (patlarlı motorların süpaplarında olduğu gibi vertikal yönlendirici) gibi çalışıyordu. Kapağı dışardan sıkıştırmak için iki düğmesi vardı. Hasta 14 saat yaşadı. Ölüm nedeni puppet’in dönerek yerinden fırlamasıydı.

Dr. Frank F. Allbritten, 1953 te, sol karıncık için bir vent geliştirdi. Bununla kalb içi hava komplikasyonlarını çözümlüyordu. Ama bu kalb vent’i durdurulmuş kalbde kanın dolup sol karıncığı aşırı şişirmemesi için de işe yaramıştır.

DeBakey‘in yönetiminde Houston grubu 1950 lerin sonlarında sistematik olarak, assending aorta rezeksiyonu ile graft replasmanıyla ilgili operasyonlar geliştirdiler. Bu ameliyatlarda kardiopulmoner bypass kullanıldı. Ilgili makale JAMA dergisinde 1956 da yayınlanmıştır. Aslında arcus aorta 1957 yılına kadar cerrahların bıçağından uzakta kalmıştır. Ta ki Houston grubu başarıyla bir arcus aorta anevrizmasını çıkarıp yerine arcus aorta homograftı yerleştirinceye kadar. Makale Surgery of Gynecology and Obstetric degisinde 1957 de yayınlandı.

Dr. Willem Kolff ile Tetsuzo Akutsuz, 1957 de, Cleveland Clinic’te, bir köpeğe ilk yapay kalbi taktılar. Hayvan 90 dakika yaşamıştır.

Denton Cooley ile ark. , 1957 de, kardiopulmoner bypass kullanarak, akut myokardial infarktus’tan sonra gelişen bir interventriküler septum yırtılmasını ilk kez tamir ettiler. Hasta önce iyiydi. Ancak bazı komplikasyonlar yüzünden 6 hafta sonra öldü. Cooley ile ark. 1959 da, bir sol ventrikül anevrizmasını ilk kez rezeke ettiler.

W.P. Longmire jr. ve ark. koroner arterlerin daralmasında endarterektomiyi (damarın tıkanmış bölümünün iç yüzünden çıkarılıp alınması) beş hastada uygulayarak 1958 yılında yayınladılar. Bu hastalardan dördü yaşamıştır. Sonradan bazı gruplarca bu ameliyat uygulandı. Ölüm oranı yüksek bulunduğundan, izole bir ameliyat olarak, terkedildi.

Longmire jr, 1958 de ilk kez koroner arter ile mammaria interna arteri arasında anastomozu gerçekleştirdi. Ne var ki, Longmire’in bu başarısı1990 da Shumacker ile yaptığı bir kişisel iletişime kadar gölgede kaldı, bilinmedi. Aradan tam 32 yıl geçmişti; gerçeği Shumacker açıklığa kavuşturmuş oldu.

Boris Petrovsky, önde gelen bir Rus cerrahı, 1959 da, sol ventrikül anevrizmasında diyafragmadan aldığı pediküllü bir flap’ı kalbin sikatrize olmuş yüzeyine çepeçevre dikerek bu bölgenin fazla gerilmesini önledi. Operatif mortalite yüzde 20 idi. Petrovsky sonradan bu yöntemi terketti. Bununla ilgili makaleleri 1959 da Chest Surgery (Moskova), 1959 da Surgery (Moskova), 1960 da Surgery (Moskova), 1961 de Journal of Thorasic and Cardiovascular Surgery, 1961 de Surgery (Moskova) degilerinde yayınlanmıştır.

İlk başarılı aortik kapak replasmanı Dr. Dwight Harken ile ark. tarafından bir kafes-top tipi kapak kullanılarak yapıldı. Buna ait makale Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery dergisinde 1960 yılında yayınlanmıştır.
J.R. Jude, kardiolog, 1961 de, kalbi yeniden çalıştırabilmek amacıyla eksternal kalb masajı yapmayı başardı.

Aynı yıl A.S. Starr ile Lowell Edwards, kendi tasarımları olan bir kafes-top tipi yapay kapağı mitral konumda yerleştirdiler. Dr. Starr genç bir cerrah, Mr. Edwards 65 yaşında deneyimli bir mühendisti, o güne kadar 63 ün üzerinde buluşa imza atmıştı. Gönlünde yatan esasta bir yapay kalb üretmekti. Ancak Dr. Starr onu bir yapay kapak konusunda ikna etmişti. Dr. Starr gerekli olan anatomi, kalb fizyolojisi bilgisiyle kapak replasmanı için gerekli olan cerrahi beceriyi sağladı. Mr. Edwards da mekanik konusundaki becerisini ortaya koyarak yapay kapağı iki yıl içinde gerçekleştirdiler. 1967 yılına kadar yaklaşık 2000 tane Starr-Edwards kafes-top kapağı replasmanı yapılmıştır.

E. H. Sharp, ilk kez, kardiopulmoner bypass kullanarak, açık-kalb yöntemiyle, pulmoner embolektomi ameliyatı yaptı. Bununla ilgili makale Annals of Surgery dergisinde 1962 yılinda yayınlanmıştır. Bilindiği gibi pulmoner embolektomiye ilk kez Frederic Trendelenburg girişmiş olup buna ilişkin klasik makale 1908 de yayınlanmıştır.

Starr ile ark., 21 Şubat 1963 Perşembe günü üç kapak, aortik-mitral-triküspit kapakları replasmanını aynı hastada gerçekleştirdiklerini bildirdiler. Bu dünyada ilk üçlü replasman oluyordu.

Kronolojik olarak sırası gelmedi, ama hemen söyleyelim, Mayo Clinic’ten C.J. Knott-Craig ile ark. 1992 de, bir karsinoid yayılmada, dört kalb kapağını birden, aorta – mitral – tricucpit -pulmoner, başarıyla değiştirdiler.

Yıl 1963 e geldiğinde, Türkiyede ilk açık-kalb ameliyatları, İstanbul Göğüs Cerrahisi Merkezi ile Hacettepe Üniversitesi kalb cerrahisi bölümünde bir kaç gün arayla başlatıldı. Hacettepedeki ekibin başında Dr. Aydın Aytaç bulunuyordu. Bu gün Türkiyede, bir çok merkezde, yılda toplam 15 000 – 20 000 arasında açık-kalb ameliyatı yapılmaktadır. Dünyada ise bu sayı 650 bin dolaylarındadır. Bu, günde yaklaşık 2 000 ameliyat demektir.

Koroner arter cerrahisinde (coronary bypass) modern tekniklerin oluşumu, radyolojik tanı tekniklerinin gelişimini bekledi. Bu bekleyiş bir raslantı sonucu ortaya çıkan bir buluşla sona erdi. Cleveland Clinic’ten bir çocuk kardiolojisti olan Dr. F. Mason Sones, 1958 yılında bir akşam üstü, hastasının aorta kapağını incelemek üzereyken kateter yanlışlıkla sağ koroner arter ağzına girer. Sones hatayı farkedip kateteri geri çekmek ister. Lakin bu sırada 30 cc kadar radioopak madde sağ koroner arter içersine enjekte edilmiş, radyografi çekilmiş olur. Sones bir komplikasyon olarak ventriküler fibrilasyon olmasını bekledi. Ama hiç bir şey olmadı. Ayrıştırıcı bir zekaya sahip olan Sones birden kararını verdi, koroner arterlerin kontras maddeyi tolere edebileceğini keşfetmiş bulunuyordu. Bundan sonra koroner arterleri görünür hale getirebilmek için kateterler tasarımladı, teknikler geliştirdi. 1962 yılında da bu tekniği E.K. Shirey ile birlikte hayata geçirdi. Ne var ki tarihte ilk arter kanülasyonunu 1731 de bir atın karotis arterine kanül koyup buradan arteryel kan basıncı alan fizyolog Stephen Hales yapmıştır.

Dr. David Sabiston,1962 de, Duke Üniversitesinde, ilk kez safen veni ile koroner arter bypass’ını gerçekleştirdi. Bu ilk olgu beyin embolisi yüzünden öldü. Dr. Sabiston 1974 e kadar resmi olarak tekniğini yayınlamadı.

Donald N. Ross, 1967 de, Ross Proseduru diye bilinen aorta kapağına otograft olarak hastanın kendi pulmoner kapağının takılmasını gerçekleştirdi. İlgili makale Lancet degisinde 1967 yılında yayınlanmıştır.

Dr. Lester Sauvage,1963 te, hayvanlarda vena ile yapılan direkt koroner arter bypass’ını yayınladı.

Garret, Dennis, DeBakey, 23 Kasım 1964 Pazartesi günü, aorta ile koroner arterin LAD (left anterior decending) dalı arasında bir vena graftıyla bypass yaptılar. Bu belki Dr. Sabiston’dan sonra başarılan ilk vena bypass’ıydı. Ama yazarlar bunu yayınlamadılar. Makaleleri 1973 te JAMA dergisinde yayınlanmıştır. Hasta bu tarihe kadar yaşamaktaydı. Yapılan anjiografik incelemeler vena graftının açık olduğunu gösteriyordu.

Türkiyede ilk anjiografi, 1963 te, Prof. Dr. Cemi Demiroğlu ile Muhlis Tuzlacı tarafından yapıldı, Bir kitap halinde yayınlandı. Aynı yıl İstanbul Göğüs Cerrahisi Merkezi’nde de, yapılan açık-kalb ameliyatlarının bir gereği olarak, anjiografi işlemi başlamıştı.

Dr. Yalçın Güran ile Dr. Kemal Bayazıt, 1965 te, ilk kez kalb-akciğer makinasıyla, kay-cross doner diskli film oksigenator kullanarak ekstrakorporeal hayat desteğini uyguladılar. 6 saat sonra desteği durdurmak zorunluğu başgösterdi. Hasta kaybedildi.Zira eldeki oksigenator bu işe yetmiyordu.

Georges E. Green,1965 te, ilk kez kardiyopulmoner bypass’la kardiopleji ile 2x büyüteç kullanarak, mamaria interna ile LAD (sol ön inen koroner dalı) arasında anastomoz yaptı Aynı yıl C.P. Bailey ile T. Hirose de mammaria interna-LAD arasında, “minivascular” dikiş tekniği kullanarak, anastomoz gerçekleştirdiler. Ancak Bailey ile Hirose atan kalbde bypass’ı gerçekleştirdi. Buna karşılık Green ekstrakorporeal dolaşımla, sol ventrikül venti koyarak, aortaya cross-clamp uygulayarak ameliyatı yaptı.

Vassily Ivanovich Kolessov,1966 da, Sovyet Rusya’ın Leningrad kentinde, altı olguda angina pectoris’i tedavi için, arterya mammaria interna ile yaptığı koroner arter bypass ameliyatlarını yayınladı. Bunlardan biri ölmüş, beşi yaşamıştır. Ameliyatlar sol torakotomiyle, ekstrakorporeal dolaşım ile sineanjiografi kullanılmadan yapılmıştır. Buna ilişkin makale Journal of Thorasic and Cardiovascular Surgery dergisinde 1967 de yayınlandı.

İstanbul Göğüs Cerrahisi Merkezinde, 1966 yılında, bir hastanın üç kapağı birden değiştirildi. Bu kapaklar aorta, mitral, triküspit kapaklarıydı. Ameliyatı Dr. Kemal Bayazıt yaptı. Bu ameliyat ABD den üç yıl sonra, dünyanın geri kalanında ilk kez yapılmış olan üçlü replasmandır.

Dr. Rene Favoloro Cleveland Clinic’te çalışan bir Arjantinli ile Effler, Mayıs 1967 de, bacaktan alınan safen veniyle yaptığı koroner bypass’lara ilişkin küçük bir hasta grubunu yayınladı.

Dr. Rene Favoloro, 1968 de, mammaria interna arteri ile LAD (left anterior decending = sol ön inen koroner arter) arasında anastomoz yaparak koroner bypass gerçekleştirdi.

Kalbin kapakları üzerinde, ayrıca doğuştan olan anomalileri düzeltmek için gerekli girişimler yapılıyor, başarılı da oluyordu, ama kalbin tümüyle iflas etmiş olduğu olgularda ne yapılabilirdi? Kalbin görevini tümüyle üzerine alabilecek yapay kalb fikrini ilk kez, 1966 da, Huston, Texas’ta Michael DeBakey ortaya attı. Lakin kalb cerrahisi değişik bir yöne gitme eğilimindeydi. Böbrek nakilleri 1963 tenberi, bağışıklık sisteminin reddetme yolunda verdiği cevabı bastırmak için kullanılan immunosupressiv ilaçlar ile, başarıyla yapılmaktaydı. Kalb cerrahisi neden bu yolu seçmesin?

Gerçi, Alexis Carrel ile Charles Guthrie, 1905 te köpekte, 1906 da kedide kalb ile akciğerin beraberce transplantasyonunu yayınladılar; daha sonra Demikhov’un da bu konuda çalışmaları vardır. Fakat insanda ilk kalb nakli girişimi Missisipi Üniversinden J.D. Hardy ile ark. tarafından yapılmıştır. O sırada insan donöründen organ elde etme olanağı olmadığından, büyük boy bir şempanze’nin kalbi donör kalbi olarak kullanıldıysa da, bu kalb dolaşımı sağlayamadı. Hardy’nin bu konudaki makalesi JAMA dergisinde 1963 yılında yayınlandı.

Richard Lower ile Norman Shumway, bu gün de uygulanmata olan kalb transplantasyonu tekniğini ortaya koydular. Alıcının sağ ile sol atriumundan bir manşet ile atrial septumun bir bölümünün yerinde bırakılarak kalbin çıkarılmasından ibaret olan bu tekniği, İngilterede Brock ile Sovyetler Birliğinde Demikhov da tarif etmişlerdir, ama bu tekniğin popüler hale gelmesi Shumway ile Lower’in 1960 da makalelerini yayınlamalarıyla gerçekleşmiştir.

Dr. Christian Barnard, 3 Aralık 1967 Pazar günü, Guney Afrika Cumhuriyeti, Cape Town’daki Groote Schuur hastanesinde, motosiklet kazasında ölen 23 yaşındaki bir kadının kalbini orta yaşlı bir adama nakletti. Dünyada ilk insandan-insana kalb nakli olan bu olguda nakledilen kalbin reddedilmesini (rejecion ) önlemek için verilen güçlü preparatlar nedeniyle hastanın savunma sistemi (immune system ) aşırı baskı altına alındığından 18 gün sonra hasta pnömoniden öldü.

Kalbi değiştirilen ikinci olgu ABD de Adrian Kantrowitz tarafından ameliyat edildi. Bu olgu sadece 6 saat yaşadı, kanama komplikayonuyla kaybedildi. Fakat Barnard’ın 2 Ocak 1968 Salı günü, ilk olgunun ölümünden 12 gün sonra, yaptığı ikinci kalb nakli 18 ay yaşayarak kalb hastaları için bir umut oldu.

Francis Fontan,1968 de, triküspid atrezisi+tek ventrikül+Pulmoner atrezi olgularında Fontan proseduru denilen, üst vena kava ile pulmoner arter arasında pencere açmak ya da ikisi arasına bir “conduit” koymak anlamına gelen ameliyatı ilk kez yaptı. Makalesi Thorax dergisinde 1971 yılında yayınlandı. Kavo-pulmoner anastomoz tekniğini ilk kez N.K. Galankin 1957 de teklif etmiş olup makalesi 1957 yılında Rusyada yayınlanmıştır.

Dr. Yalçın Güran, Ekim 1968 de, İran’ın başkenti Tahran’da üst üste yaptığı beş başarılı açık-kalb ameliyatıyla İrandaki ilk açık-kalb ameliyatlarını başlattı.

Dr. Kemal Bayazıt ile ekibi, Dr. Yalçın Güran’ın da katılımıyla , 1968 yılinda Ankara Yüksek İhtisas Hastanesinde, Türkiyedeki ilk kalb naklini gerçekleştirdi. Bundan dört gün sonra Istanbul Göğüs Cerrahisi Merkezinde, Dr. Siyami Ersek ile ekibi bir kalb nakli yaptılar.

Kalb nakliyle ilgili bu cerrahi başarılar kısa ömürlüydü. 1971 yılına kadar yapılan ilk 170 olgunun 146 sı ölmüştü.

Bir Amerikalı cerrah, Dr. Norman Shumway yoluna devam edebildi. Bu cerrah, bilginler, doktorlardan oluşan bir takımı biraraya getirerek, doku reddinin karmaşık biolojik problemine bilimsel çare aradı. Bu takım, red ataklalarını önlemek için, kalbe bir kateter yerleştirdiler. Bunun içinden kalb kasından ufak bir parça alıp reddolma belirtisi var mı diye incelediler Yalnızca red belirtisi görüldüğünde tehlikeli immunosupressivlerin dozunu arttırdılar. Sonunda Shumway dünyanın öteki yanında yapılan bir kaşiften yararlandı.

Norveç’in Hardaanger fiyordu topraklarında bir fungus bulundu. Bu fungusta kalb nakli cerrahisinde devrim yapacak bir madde, cyclosporin, vardı. Bu madde enfeksiyona karşı direnci büsbütün yıkmadan doku reddini önleyebiliyordu.

Dr. Shumway’in ellerinde cyclosporin kalb nakli alıcılarının talihini değiştirdi. Ama gene de bir güçlük vardı. Kalb nakli bekleyen hastalara kolayca verici bulunamıyordu.

Sonradan cyclosporin’in yanında FK506, ATG, OKT3, MMS gibi preparatlar ile vücut radyasyonu gibi yöntemler bulunup kullanılmaya başlandı.

H. Bentall ile A. De Bono, 1968 de, assandan aorta replasmanını, aortik yapay kapak ile koroner ağızlarını anastomoze ettikleri dakron graft kullanarak yaptılar. Bu dakron grafta, aorta yapay kapağını da içerdiği için kompoze graft dediler. İlgili makale 1968 yılında Thorax dergisinde yayınlanmıştır.

Kalb naklini gerektirecek kadar hasta olan kalblerin yerini alabilecek bir düzenek (yapay kalb) akıllara gelmeye başladı. Daha önce değiştirilecek kalbe bir destek olarak (left ventricular assist device ), sol ventriküle yardım edecek bir aparat tasarlandı. Bundan maksat, kalbi değiştirilecek kimsenin elverişli bir verici bulununcaya kadar hayatta kalmasını sağlamaktı. Yapay kalb, önceleri esas kalbin yerini alıp yaşamı böylece sürdürmeyi sağlayacak bir düzenek olarak düşünüldü. Fakat sonradan yapay kalb de , sol ventriküle yardımcı olan cihazlar gibi, elverişli bir vericinin ortaya çıkması için geçecek zaman boyunca hastayı yaşatabilmek için kullanıldı. Ancak bazı olgularda, ventrikül yükünün azaltılması sonucu, ventrikül kası kendini toparlayabiliyor, hiç bir yardımcıya gereksinme duymadan ya da kalbin dağiştirilmesine gerek kalmadan normal çalışmasına devam edebiliyordu. Elbette bu sonuç, gerçekleşmesi istenilen en iyi sonuçtur.

Yapay kalblerin geçmişi 1950 li yıllara kadar geri gider. Bir grup bilgin, Hollandalı Dr. Willem Kolff’un başkanlığında, tasarımını yaptıkları yapay kalbin potansiyel problemlerini saptamak için bunu hayvanlara uyguladılar.
Denton A. Cooley, 4 Nisan 1969 Cuma günü, Huston USA da, ilk yapay kalbi bir hastaya taktı. Bu yapay kalbin tasarımını Dr. Domingo Liotta yapmıştı. 47 yaşında bir hastaya uygulanan yapay kalb hastanın yaklaşık üç gün yaşamasını sağladı. Bu arada uygun bir verici bulundu, hastanın kalbi diğer bir insanınkiyle değiştirildi. İşte daha ilk olguda bile yapay kalblerin öteki sol ventrikül yardımcı aparatları gibi kullanılabileceği akla gelmeye başladı.

Texas Heart Institute’den O.Howard Frazier “Bir gün çalışacak bir kalb pompası yapmak kolay iştir, fakat haftalarca, hatta yıllarca çalışabilecek bir pompa geliştirmek… İşte bu mucizedir.” demiştir.

Doç. Dr. Cemil Barlas, 1969 yılında, Istanbul Üniversitesi Çapa Hastanesi II Cerrahi Kliniğinde, Çapa hastanesindeki ilk açık-kalb ameliyatını başarıyla gerçekleştirdi.

Kalıcı olarak kullanılabilecek yapay kalb için gelişmeler 1982 yılı içinde başladı. Utah Üniversitesinden Dr. William DeVries Jarvik-7 adlı yapay kalbi bir hastaya uyguladı. Ameliyat sırası ile sonrasında bir dizi problem yaşandıktan sonra hasta 112 gün hayatta kalabildi. Jarvik-7 yapay kalbi Robert K. Jarvik geliştirmişti. Bunun doğal kalbde olduğu gibi iki ventrikülü vardı. Diske benzer bir makanizmayla içeri doğru çalışan kapakçıklardan kanı alıp dışarı doğru çalışan kapakçıklara doğru basıyordu.

Bir sol ventrikül yardımcı aparatı olarak (intraaortic baloon pump )Texas Heart Institute’de 1968 de Dr. Adrian Kantrovitz tarafından uygulanmaya başlandı. Bu, bacaktan femoral arter içinden aorta köküne kadar gönderilen balonlu kateterdi. Elektronik olarak, balon, kalb atışlarıyla senkronlandırılmıştı. Buna bağlı olarak balon CO2 ile şişip sönerek kanın akışını kesiyor ya da serbest bırakıyordu. Intraaortik balon pompasının başlıca fizyolojik etkisi, sol ventrikül afterload’ını düşürmek, aorta kökündeki basıncı arttırmak, koroner perfüzyon basıncını yükseltmektir. Bu kavram daha önce de1953 te, gene A.Kantrovitz tarafından, sistolik basıncı geciktirerek koroner kan akımını arttırmak üzere bir köpek deneyinde gösterilmiştir.

Daha sonra, 1962 de, S.D. Maulopulos, S. Topaz ile W.J. Kolff ta benzer bir aparatı ürettiler. Prensip ile çalışma biçimi aynıydı. Yalnız bu kere balon kateter desandan aortaya konulmaktaydı.

Bir de sol ventrikül gibi çalışan left ventricular assist device’ lar yapılmıştır. Bunlarda esas bir silindirik pompa, bu pompadan çıkan üç boru vardır. Bunlardan biri sol ventrikül içine, ötekisi aorta köküne yerleştirilir. Üçüncü boru bir hava kompresörüne bağlıdır. Silindirik pompanın içinde kanı bir yöne gönderecek kapaklarla kan ile havayı birbirinden ayıran esnek bir zar vardır. Basınçlı havanın etkisiyle kan bölmesine doğru itilen zar kana basınç yaparak aorta köküne doğru yol almasını sağlar. Böylece ventrikülün ileri doğru basacağı kanı bu cihaz üzerinden aortaya gönderildiğinden kalbin yükü azaltılmış olur. Demek ki bu alet sol ventriküle mekanik olarak yardım ederek yükün bir bölümünü kendi üzerine almış olur.

İlk ventricular assist device Dr. Michael E. DeBakey tarafından geliştirilmiş, hastaya 1966 yılında uygulanmıştır. İlk takılan cihazın pompası vücut dışındaydı. Bundan çıkan iki borudan biri vücut içine girerek sol ventriküle, öteki de aortaya yerleştirilmışti. Daha yenilerinde pompa ve iki kan borusu karın boşluğuna yerleştiriliyordu.
Kompresöre giden, gerekli itici gücü sağlayan boru vücut dışına çıkıyordu. Içerde bir makina ile ilişkili olup gövdenin dışına çikan bu boruların birer enfeksiyon nedeni olabileceğini akıldan çıkarmamak gerekir.

Ekstrakorporeal Hayat Desteği, kardiopulmoner bypass’ın bir uzantısıdır. Başlangıçta kardiopulmoner bypass 6 saati geçmeyen bir zamanla sınırlıydı. 1960 lı yıllarda membran oksigenatorun bulunmasıyla daha uzun süre hayat desteği sağlama olanağı elde edilmiştir. Donald Hill ile ark., 1972 yılında, künt travmaya bağlı olarak şok akciğeri oluşmuş bir 24 yaşındaki bir hastayı bu yolla tedavi ettiler. Hastaya 75 saat membran oksigenatorlü bir kalb-akciğer makinasıyla hayat desteği verilmiştir. Hasta femoral vena ve femoral arterden kanüle edilmişti. Sonuçta hasta iyileşti. Hill’in ikinci olgusuna 5 gün süreyle hayat desteği verilmiş ve hasta iyileşmiştir.

Ankara GATA Hastanesinde düzenli, başarılı bir biçimde açık-kalb cerrahisi uygulaması, Dr. Kemal Bayazıt’ın yardımı, katkılarıyla, 1969 da başladı.

Sterling Edwards, 1972 – 1975 yılları arasında, koroner cerrahisinde bypass graftı olarak 15 olguda splenik arteri kullandı. Daha sonra aynı yazar sağ gastroepiploik arteri, aynı iş için kullanmaya başladı.

Alain Carpentier, 1973 yılında, RA (radial arter) i koroner bypass için graft olarak kullanıma soktu. Fakat sonradan ilk bir yıl içinde yaklaşık % 35 e varan bir tıkanma (occlusion ) oranı saptadığı için bu grafttan vazgeçti.

Dr. Kemal Bayazıt, 1974 te, Ankara Yüksek İhtisas Hastanesinde, Türkiyedeki ilk koroner bypass amliyatını gerçekleştirdi.

Earle Kay’in, 1974 yılında, her iki mammaria interna arterini kullanarak yaptığı koroner bypass ameliyatlarına ait büyük bir olgu serisi vardır.

Biomedicus firması Bio-Pompayı (Sentrifugal) 1975 yılında klinik uygulamaya sundu.

İnsanda Kalb ile akciğerin beraberce transplantasyonu, Standford Üniversitesinden B. A.Reitz ile ark. tarafından 1981 yılında başlatıldı. İlk hasta, ameliyat sonrası, cyclosporine, azothioprine kombinasyonuyla sağıtıldı. Hasta transplantasyondan 5 yıl sonrasına kadar gayet iyiydi. Reitz’in klinik başarısı, önceden primatlarda allograft kullanarak yaptığı deneylere dayanmaktadır. Bu konulardaki makaleleri Journal of Thorasic and Cardiovascular Surgery (1980) ve New England Journal of Medicin (1982) adlı dergilerde yayınlanmıştır.

Türkiyede koroner bypass ameliyatlarında, graft olarak mamaria interna arterini ilk kez Dr. Kemal Bayazıt, Ankara Yüksek Ihtisas Hastanesinde, 1983 yılında kullandı. 1985 yılına kadar mammaria interna ateri, bu hastanede, koroner cerrahisinde ara sıra kullanılırken daha sonra standart graft olarak uygulanmaya konulmuştur.

Dr. Kemal Bayazıt ile ekibi, 5 Şubat 1985 Salı günü, İstanbulda Koşuyolu Kalb ve Araştırma Hastanesini kurarak açılışını yaptılar. O zaman Hastanenin adı Koşuyolu Astım Hastanesiydi. Şimdiki ismini sonradan aldı. Bu hastane özellikle, o güne kadar İstanbulda yapılamıyan koroner cerrahisini uygulamak için kurulmuştu.

Dr. Alain Carpantier ile Dr. Juan Chachques,1985 te, Paris l’hopital Broussais’de latisimus dorsi kasını , kan dolaşımını koruyarak, pedikülü ile alıp yetmez olan kalbin çevresine sararak bir cardiomyoplastie ameliyatını gerçekleştirdiler. Bu kası kalbin kasılması ile senkron olarak elektrikle 30 Hz frekansla uyardılar. Bu metodun kullanılması, bir iskelet kası olan latisimus dorsi’nin yorulması ile sınırlıdır. Zira, bilindiği gibi, iskelet kasları, yapı farkı yüzünden, kalb kası gibi sürekli bir biçimde çalışamaz.

Dr. Alain Carpantier, bunun dışında, mitral kapağı yetmezliğinde kapağı yapay bir kapakla değiştirmek (replacement ) yerine bunu tamir eden metodların öncüsü olmuştur. Replasman yerine tamiri seçmenin nedeni yapay kapağın sonradan birçok güçlüğü de beraberinde getirmesidir. Yetmez mitral kapağının tamiri metodunu kullanım geçtiğimiz yüzyılın son 1/3 ünde artmıştır. Geoffrey Wooler‘in de bu konuda, 1962 yılında Thorax dergisinde bir yayını vardır.

Dr. Kemal Bayazıt, Ankara GATA Hastanesinde ilk kez, anlaşmalı, programlı biçimde koroner arter cerrahisini 1989 da başlattı.

Prof. Dr. Cemi Demiroğlu, 1990 yılı ilkbaharında, Florance Nightingale Hastanesini kurdu. Bu hastanenin kadrosunda Dr. Cihad Bakay, Dr. Bingür Sönmez, Dr. Rüstem Olga, Dr. Aydın Aytaç, Dr. Tayyar Sarıoğlu ile aneztezi servisinin başında da Dr. Osman Bayındır bulunuyordu. Bu kadro 1985 te Kardiyoloji Vakfı (Cerrahpaşa Tıp Fakültesi) nde ameliyatlara başlamıştı. Sonradan Florence Nightingale Hastanesine transfer oldular. Bu hastane Türkiyedeki 4000 hastane içinde ilk 10 a girmeyi başarmıştır. Ancak 1995 ten sonra Dr. Aydın Aytaç İstanbul Amerikan Hastanesine geçerek orada açık-kalb ameliyatlarını yapmaya başladı. Dr. Bingür Sönmez de Dr. Tayyar Sarıoğlu’nun Memorial hastanesinde kurduğu cerrahi servisine transfer olmuştur. Bu günlerde Dr. Tayyar Sarıoğlu, Dr. Bingür Sönmez dışında, ekibiyle birlikte Acıbadem Hastanesine geçmiş bulunuyorlar.

C. Acar, 1992 yılından başlayarak, Alain Carpentier tarafından 1970 li yıllarda kullanılıp terkedilen RA koroner bypass graftı için yüzgüldürücü sonuçların bildirilmesiyle, RA graftları rutin kullanıma soktu.

Türkiyede ilk kez çalışan kalbde koroner bypass ameliyatı, ekstrakorporeal dolaşım kullanılmadan, Ankara Yüksek İhtisas Hastanesinde Dr. Kemal Bayazıt tarafından, 1993 yılında, gerçekleştirilmiştir.

Brezilyada Dr. Randas Batista, 1994 te, kalbi değiştirmek yerine, yeni bir tekniği önerdi. Bilindiği gibi , kalbi değiştirmeye götüren, yetmez hale gelen sol ventriküldür. Kalbin bu odası o kadar genişler ki artık kuvvetle kasılıp kanı ileri, aorta içine atamaz hale gelir. Dr. Batista yetmez hale gelen, aşırı genişlemiş sol ventrikül duvarının uygun genişlikte bir bölümünü kesip çıkarttı. Geriye kalan sol ventrikül duvarı kenarlarını karşılıklı dikti. Böylece ventrikül hacmi ufalmış oldu. Bu işleme Sol ventrikülü küçültme ya da Batista prosedur’u denilmektedir.

Batista’nın öne sürdüğü bu tekniğin haberi yavaş yavaş yayıldı. Az sayıda cerrah bunu denedi. Sonuçlar iyi ya da kötü yönde yorumlanabilecek kadar, şimdilik, çok değildir. Bu tekniğin kalb cerrahisinde bir kilometre taşı olup olmadığına karar için daha biraz zamana gereksinim vardır.

Koroner bypass ameliyatları için Türkiyede RA (radial arter) graftını, ilk kez Dr. Haldun Karagöz 1998 yılında kullanmıştır.

Ilk kez S.R. Gundry tarafından, koroner bypass cerrahisinde uygulanmak için, tam sternotomy (sternum kesisi) yerine değişik bazı sternotomy tipleri 1990 lı yılların ikinci yarısında tanımlanmıştır. Bunlar mini sternotomy, J ya da T sternotomy gibi kesi bıçimleridir. Bunlara minimal invaziv yaklaşımlar adı da verilmektedir.

Türkiyede, aynı zamanda dünyada ilk kez (rib cage sternotomy ), kaburga kafesi sternum kesisini, 1997 yılında Dr. Haldun Karagöz tanımlayıp uygulamıştır. Aynı Türk cerrahı 1998 de, ülkemizde aynı zamanda dünyada ilk kez genel aneztezi yerine lokal anestezi ile hasta uyanıkken koroner arter cerrahisini başarıyla uygulamıştır. Aynı cerrah “subxiphoid” yaklaşımla minimal invaziv mitral kapak cerrahisi ile gene minimal invaziv yaklaşımla assandan aorta anevrizması replasmanını gerçekleştirmiştir.

Daha sonra Didier Loulmet ile Alain Carpentier koroner arter bypass’ını endoskopik yolla bazı robotik aletlerin yardımıyla yaptıklarını 1999 yılında, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery degisinde yayınladılar. Bu oldukça ilgi çekici bir yöntem olup, önce kadavra üzerinde alıştırma yapıldıktan sonra gerçekleştirildiği bildirilmiştir. Yazarlar bunun koroner bypass cerrahisinde yeni bir alan açtığını söylemektedirler. Robotik araçların işe karıştığı bu yöntem çok yakın gelecekte kalb cerrahisi alanına yerleşeceğe benzer. Şimdiden Türkiyeye bu yöntemi getirmek için çalışmalar başlamıştır.
Paskal A. Berdat ile ark., Bern’de bulunan İsviçre Cardiovascular Center’inde 1994-1999 yılları arasında yaptıkları kateter içersinden ASD ya da patent foramen ovale’nin kapatılması girişimlerinden sonra ortaya çıkan komplikasyonları inceledikleri bir makaleyi Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery degisinde 2000 yılında yayınladılar. Buna göre yukarda belirtilen yıllar arasında 124 olguyu bu yolla sağıtmışlar. Bunların % 8 inde komplikasyonlar görüldüğünden açık-kalb ameliyatı uygulaması gerekmiş. Bildirildiğine göre en sık görülen problemler geriye bir shunt kalması, aparatın yerinden çıkması, vasküler komplikasyonlarmış.